Exame de Ordem: terapêutica medicamentosa ou placebo mercadológico?

Em tempos de exames de ordem, e tentativas experimentais de implantar uma avaliação de egressos por Conselhos Regionais de Medicina como o de São Paulo, o Lírio Verde foi em busca de outras opiniões e acho este texto reproduzido abaixo.

Exame ou reserva de mercado?

by Giovanni Gurgel Aciole

(21/07/2005)


Avizinha-se como preocupação dos futuros médicos uma questão crucial: sua obrigação de prestar após a conclusão do curso de Medicina, um exame de habilitação; como condição para o exercício profissional! 

Há, com este intuito, dois projetos de lei apresentados ao Congresso Nacional, um na Câmara outro no Senado. E de prático, a iniciativa do Conselho Regional de Medicina de São Paulo em realizar em outubro próximo uma espécie de teste de habilitação, aplicando o exame em caráter experimental e voluntário a todos os concluintes do curso de Medicina do estado neste ano.

Alega o defensor da proposta na Câmara, que o notório aumento do número de faculdades de medicina no país veio acompanhada de uma preocupação, qual seja a queda da qualidade dos profissionais egressos desses cursos. Preocupação fundada, pois o exercício da profissão de médico trata diretamente com vidas humanas, uma falha médica pode significar a morte, a invalidez ou o sofrimento permanente do paciente. Um evidente sintoma desta questão, para o deputado, seria o aumento do número de processos sobre erros médicos nos conselhos regionais.

O senador, por seu turno, levanta argumentos em torno da inquietação (admitida, segundo ele, por todos os especialistas da área) de que as sérias deficiências do ensino médico brasileiro estão lançando na vida profissional, ano após ano, um contingente de médicos mal preparados. E vai adiante: trata-se de diagnóstico que remonta a 1991, quando tiveram início as atividades da Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM). Referindo-se aos estudos daquela comissão, informa que um percentual considerável das escolas médicas em funcionamento no País apresenta um desempenho medíocre em relação a aspectos de estrutura político-administrativa e econômica, de infra-estrutura e de recursos humanos. 

A atividade docente é realizada, predominantemente, por professores auxiliares e assistentes, com menos de dez anos de exercício profissional, em tempo parcial, insatisfeitos com a infra-estrutura da instituição e com os salários que lhe são pagos. De um modo geral, esses profissionais são pouco preparados para o ensino, para a pesquisa e para o exercício de atividades administrativas. Mesmo quando são médicos competentes e conceituados, não possuem, na grande maioria das vezes, a necessária capacitação didática.

Não fosse já suficiente a menção aos trabalhos da referida Comissão, o augusto senador ainda se vale da revista Veja, que em sua edição de 16 de junho de 2004, trouxera sob o título Medicina de alto risco, as principais conclusões de um estudo realizado pela Universidade do Estado de São Paulo (UNESP), nos seguintes termos: 73% de nossos médicos reconhecem que já receitaram medicamentos sem lhes conhecer a exata composição; 71% não se lembram de informar seus pacientes sobre as possíveis reações adversas provenientes da combinação de medicamentos; 72% alegam cumprir dupla jornada de trabalho e justificam assim a precariedade de sua formação acadêmica; 62,5% admitem não participarem de congressos médicos e, por fim, 40% deles declaram que não lêem publicações médicas ou científicas. Seriam dados que falam por si.

Na prática, continua o senador, o que se observa é que boa parte de nossos formandos demonstra deficiência em aspectos elementares do conhecimento aplicado e até mesmo em habilidades médicas, como também não tem o domínio dos princípios básicos do manejo de pacientes e nem os valoriza. Há que se ressaltar, diz-nos o parlamentar, que escolas públicas e privadas vivem atualmente as mesmas agruras, pois foram concedidas autorizações de funcionamento para inúmeras escolas médicas particulares sem critérios rígidos e bem definidos e, o mais grave, sem a devida fiscalização. 

Vale a pena salientar que, a despeito de toda lógica, a pletora de novas escolas e de novos médicos que elas lançam no mercado - mais de oito mil por ano - atua justamente nas regiões em que o número de escolas e médicos já é bastante suficiente, ou seja, nem sequer o critério de utilidade social foi observado no sentido de aplacar as cruéis discrepâncias regionais no atendimento médico. 

Ademais, verifica-se o descompasso das escolas brasileiras de Medicina no processo de incorporação racional da tecnologia disponível, tanto em relação às novas tecnologias como também em relação a procedimentos diagnósticos e terapêuticos tradicionais e de baixo custo, o que é mais preocupante. Encontram-se, portanto, despreparados para a solução de problemas correntes e comuns de saúde de nossa população.

Diante do exposto, conclui o senador, fica evidente que nossas escolas médicas, com raras e boas exceções, não estão formando médicos, mas apenas diplomando-os e, ao fazer isso, agem de maneira irresponsável, porque formam profissionais despreparados, incapazes de lidar com os problemas de saúde mais simples de nossa população. O objetivo de sua proposição, portanto, é o de instituir - a exemplo do que é feito em outros países e, no Brasil, com nossos recém-formados advogados - um filtro entre a diplomação e a prática profissional como forma de impedir que médicos mal formados exerçam a Medicina (grifos nossos). Filtro cuja forma será o do Exame Nacional de Proficiência em Medicina: requisito para a inscrição num conselho de Medicina e, conseqüentemente, a prática legal da profissão.

Preocupado com as relações internacionais, tão ao gosto da idéia de globalização em voga, também alega a introdução, na Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, de dispositivo que permitirá aos médicos formados em escolas de outros países terem seus diplomas convalidados por meio de outro expediente que não aquele previsto em nossa atual legislação, qual seja, o da convalidação por uma universidade pública brasileira que tenha curso do mesmo nível. Ainda segundo o parlamentar, o mecanismo da revalidação tem-se mostrado, no mínimo, insuficiente para atender a demanda, tanto de brasileiros como de estrangeiros, formados em escolas de Medicina localizadas em outros países.

A autonomia universitária tem ensejado, aos olhos e ouvidos do senador, tanto a burocratização do processo como a corrupção: ao mesmo tempo em que uma boa parte das universidades mantém procedimentos ágeis e transparentes para conceder ou negar a revalidação de diplomas, existem outras nas quais esse processo e muitíssimo moroso ou mesmo não se dá, sem que existam meios acessíveis aos interessados de intervir ou mesmo de ter informação sobre assunto de seu interesse. A substituição da revalidação do diploma pela aprovação no Exame Nacional de Proficiência propiciará, destarte, em face da nossa atual realidade acadêmica, o aperfeiçoamento dos atuais critérios que balizam as condições mínimas em que se dá o exercício profissional da Medicina no País.

São todos argumentos muito preciosos! Talvez por assim serem, perante os quais só nos podemos colocar com um forte posicionamento crítico. E, para faze-lo de forma imanente vamos fazer a crítica diretamente sobre os argumentos apresentados. 

Podemos agrupa-los, apenas para facilitar o entendimento e não para simplifica-lo, em dois tipos: os de natureza estrutural, que remetem ao diagnóstico da explosão de faculdades médicas, suas deficiências estruturais e funcionais, seus déficits de capacitação docente a que nós somaríamos a crítica de sua irregular distribuição pelo território nacional; os segundos, dizem respeito a características e atributos dos produtos gerados pelo conjunto daquelas instituições, isto é, são médicos mal formados; todos passíveis de cometerem seguidos erros; médicos que não dispõem de competências e habilidades mínimas para o exercício da profissão; médicos que assinam sem ler; médicos que desconhecem farmacologia e outros ensinamentos básicos para o cumprimento de sua missão fundamental, que é cuidar da saúde dos seus pacientes, ou melhor, cuidar da saúde de todos os brasileiros.

A este conjunto de coisas, temos muito mais o que lamentar do que retificar. São diagnósticos legitimados em publicações e relatórios aos quais não cabe praticamente nenhuma ressalva de seus acertos, salvo uma pequena digressão quanto ao caráter generalizador de tais afirmações, e a relativa ênfase na crença de que a racionalidade científica forma produtos numa condição finalística, quando o imperativo para a prática de cuidar da vida humana é estar em contínua educação permanente. Como disse um médico alemão, fundador da homeopatia: - Na arte de cuidar, salvadora da vida, deixar de aprender é crime! Acrescentaríamos que a modernidade acrescentou ao verbo aprender, a condição de permanência: deixar de permanentemente aprender é crime! Se não encontra eco nem sustentação a idéia de que a formação profissional em quaisquer ramos realize-se em condição terminativa, em Medicina, esta necessidade é exponencial!

Aliás, nestes argumentos brandidos em torno dos fantasmas que assolam a precarização da formação médica, nenhuma palavra é dada sobre, o que foi outrora, uma outra solução criada no nosso país: a residência médica. Também ela foi inventada nos anos 70, por assim dizer, como forma de reparar as lacunas de formação que à época já se dizia existir. Foi em nome de um diagnóstico quase igual ao que vem sendo feito, que surgiu a proposta do estágio médico na forma de residência para o aprimoramento e a capacitação do futuro médico naquilo que as escolas já não lhes davam. O que dizer, atualmente, da situação da residência médica em nosso país? Acaso não se transformou num dos caminhos de excelência para a especialização profissional como forma de ingresso qualificado no mercado de trabalho. Porventura, há alguma residência médica neste país que ainda sustente o argumento de estágio de aprimoramento das lacunas da graduação, ou todas, praticamente sem exceção, se estruturam e subsistem enquanto espaço de formação de especialistas?

Nos resta, portanto, adotar uma crítica contundente em relação à solução proposta. Em defesa da integridade da atenção e do zelo pela saúde como direito constitucional, a fim de salvaguardar o bem precioso que é vida humana, dos maus profissionais, ou dos médicos mal preparados, surge a arguta idéia de realizar um exame de habilitação, filtro entre a conclusão do curso médico e o efetivo início do exercício profissional, que nos pouparia a todos dos riscos de encontrar profissionais despreparados para a profissão que escolheram. Com esta singular solução, escamoteiam-se todos os demais problemas estruturais: excesso de escolas médicas, ou melhor, abertura desenfreada de escolas sem quaisquer critérios de qualidade ou racionalidade, despreparo do conjunto de docentes médicos para o exercício do ensino/aprendizagem na medicina etc. Escamoteia-se, inclusive, o fato de que a citada CINAEM esteve muito próxima da mudança na qualidade do ensino médico, desenvolvendo instrumentos de avaliação e, principalmente, de transformação do ensino da Medicina com a participação de um expressivo contingente de Escolas do país, tanto públicas quanto privadas. Pena que foi brutalmente assassinada ao lhe retirarem o apoio político e o adequado respaldo financeiro.

Tudo isso não soa como grande erro de análise da situação real? Será justo e adequado que se lance justamente sobre o médico, isto é, sobre o produto do conjunto de escolas mal preparadas e sem condições mínimas de funcionamento a responsabilidade sobre o que lhe é ensinado ou não, sobre os déficits de sua formação ou não, criando um contingente de reprovados que a realidade do mercado nos ensina que não deixarão de ser médicos? Junto com o seu despreparo certificado pela reprovação no exame de ordem, os reprovados não constituirão um exército de subempregados, uma espécie de ghostworkers, a exemplo do que já acontece com os advogados, digo, bacharéis em direito? Ficarão cotados apenas para os serviços menos nobres, menos valorados, ou de baixo poder aquisitivo para os que lhe contratarão como mão de obra oculta? Por tudo isso, a proposta de exame de habilitação, seja oficial, seja experimental, pode não passar de um grande e equivocado esforço perante a opinião pública! Defenderá mesmo o mercado do profissional incapaz ou mal formado? Ou, pelo contrário, acabará se revelando em mais uma pirotecnia política, que mal disfarça seu natureza alienante e sedutora à força de que pareça de uma simplicidade óbvia.

Seu primeiro e fundamental efeito, contudo, será um só: em consonância com as regras mais comezinhas do capitalismo tupiniquim, criará um ranking entre as escolas médicas! Algumas, por melhores, aprovarão um maior número de alunos, e serão saudadas como padrão de excelência! Outras, por piores, aprovarão um baixo número de alunos, mas não se transformarão nem mudarão, muito menos deixarão de existir!

Temos poucas dúvidas, por outro lado, de que logo acontecerão algumas reações, quer isoladas, quer combinadas, que tornarão ainda mais difícil e complexa a verificação dos efeitos apregoados: por iniciativa das próprias escolas, ou por pressão dos seus alunos, ou ambos, logo se criarão cursinhos preparatórios para o exame de habilitação, que deverão se realizar no último ano do curso; nesta eventualidade de distorce a finalidade precípua do chamado internato. A prova, ou a preparação para um desempenho acima da média, se tornará a meta do final do curso, e nada nos assegura que não contamine toda a sua duração. Não se aprofunda outra vez a perda substancial dos aspectos centrais que devem orientar a formação dos médicos? Fora das próprias escolas também poderemos assistir ao surgimento de cursinhos preparatórios. Tudo isso jogará por terra o possível valor classificatório ou avaliativo emprestado ao exame de habilitação, uma vez que tal estrutura paralela certamente configuraria viés importante a contaminar os resultados, e mais cedo ou mais tarde tenderá a nivelar por baixo a qualidade da formação médica como um todo.

O que vai ocorrer, além disso, é a luta pelo poder que terá, ou terão, os elaboradores do exame. Destes sim, dependerá a capacidade de classificar escolas, a partir de um maior ou menor grau de dificuldade nas questões do exame. E quem serão os notáveis avaliadores? Como serão escolhidos? Devem ser profissionais da mais ilibada reputação e de competência irrepreensível. Qual o fórum ou instância social capaz de apontar tais insígnias? As sociedades de especialidades? Os colegiados conselhais? Ora, são todas partes interessadas nos resultados! E a sociedade civil? Que lugar ocuparia neste processo? Não seria ela a instância que mais deveria ser ouvida? Afinal, quem é o cliente? Nestes tempos de direitos do consumidor e de direitos de cidadania, seria afronta considerar que a sociedade deveria ser o tribunal ético que deve definir qual o profissional que quer ver formado? Ou vai lhe ser cobrada a falta de cientificidade ou condições de faze-lo?

A quem caberá, portanto, a prerrogativa de se proclamar em condições de decidir o que deve ser o conteúdo mínimo pelo qual devem ser avaliados os novos médicos? Sobre quais habilidades e competências mínimas podemos esperar consenso? Quais são as atitudes a serem consideradas como imprescindíveis? Cientificismo e tecnificismo extremado, conhecimento enciclopédico ou um conjunto generalizado de saberes? Quais saberes? O de cuidar? O de realizar procedimentos tecnicamente incontestes? Qual o grau e o peso que devem ter as áreas para uma correta e adequada avaliação? Não cabe, de per si, as escolas fazerem isso? Não já existe um amplo consenso em torno da Lei de Diretrizes e Bases que colocam responsabilidades e compromissos a serem observados? Essas questões não remetem, mais uma vez, à reiteração de que o melhor lugar para as avaliações é a escola ou a faculdade? Ou seja, que lugar de exame é no espaço de formação!

Outro aspecto bastante ligado a esta questão da habilitação, mas igualmente preocupante, diz respeito ao possível surgimento da indústria do exame, em que poderemos ver repetir-se o fenômeno da venda de respostas, configurando-se a exemplo do que ocorre em outros exames igualmente concorridos a prática corruptora da compra e venda de resultados. Quem nos pode garantir que o exame de habilitação dos médicos estará a salvo de tal desvio ético moral? Quem pode deter o surgimento das práticas de tráfico de influências e outras manobras igualmente corruptoras?

Façamos um esforço de pensar sobre a apregoada explosão de escolas médicas. De fato, conforme dados recentemente divulgados pelo INEP, houve o surgimento de 66 novas escolas no período entre 1998 e 2004. Mas quem as autorizou? Não existe um espaço colegiado junto ao MEC que examina e autoriza pedidos de abertura de qualquer escola ou curso universitário? Quem o compõe? Sob que interesses se organiza? Sob que limites legais, regimentais e normativos funciona? Acaso não falta uma enfática decisão política a respeito da política de regulação e funcionamento do aparelho formador no país?

No começo do século passado, nos EUA, havia um número incontrolável de escolas médicas e, muito pior, faltava uma certa padronização e definição do que ensinar, de como ensinar e do que avaliar no médico. O ensino da Medicina tinha um forte caráter empírico! Qual foi a solução adotada, então? O Relatório Flexner. Esta verdadeira ruptura paradigmática orientou toda uma política de administração do ensino da Medicina, com fechamento de várias escolas e adoção de um currículo padronizado, e que veio a influenciar fortemente toda a organização Médica, pelo menos no continente americano. Ora, atualmente estamos numa situação completamente diferente: há explosão de escolas, mas estamos longe de não ter um referencial ético-político para o ensino superior no país. Por que não se discutem os interesses que movem a abertura de novas escolas? Quem as autoriza? Por que o faz? A serviço de que intenções de movimenta a roda de abertura de novas escolas, não só de Medicina? Queremos resolver a questão? Boa parte das soluções, ou da terapêutica, passa por aí!

Enquanto isso, a divisão em castas - as melhores e as piores escolas - orientará a disputa política em torno dos projetos de política pública de atenção à saúde dos brasileiros? É muito provável que com o exame de ordem, sem que se o perceba ou se afirme, se esteja preparando uma outra e cruel segmentação do mercado profissional: aos aprovados no exame (por suposto, os médicos capazes e bem formados) reservar-se-á a primazia legal de operarem no mercado liberal da produção de procedimentos médicos; aos reprovados, suposto produto inferior do ensino médico, caberá ou o subemprego ou a opção por continuarem tentando e, enquanto sobrevivem, estudar mais e mais! Ou de resto, freqüentar algum curso de especialização qualquer - isso se a reprovação no exame não constituir impedimento legal - para que venham a se tornar profissionais da saúde pública!

Consolida-se, assim, um naufrágio iminente: diante do vazio de uma política efetiva de transformação da formação profissional em Medicina; diante da recusa das entidades médicas em dialogar com as iniciativas do Ministério da Educação e da Saúde com relação às políticas de formação e de educação permanente na área da saúde, que dizem respeito aos médicos e também aos demais profissionais de saúde. Defender, pois, o exame de habilitação só se justifica se incorrermos numa postura autofágica que transforma um problema social numa questão interna corporis. No centro de tudo isto só estará se transferido ao médico a responsabilidade por ter sido formado nesta ou naquela Escola de Medicina. Escamoteia-se de uma só penada todo um processo muito mais complexo, mais facetado, e nem por isso apenas insolúvel, sob a égide das soluções fenomênicas que tratam os sintomas sem atingir as causas, que medicam torto transformando o ambiente propício à soluções político-terapêuticas num mercado de placebos: esse supremo pastiche que degrada ainda mais o efeito fetichista atraído pelo narciso deus Asclépios.

Cabe enfim, uma última pergunta: o que vai ser ofertado aos que só tiverem uma opção de Escola no lugar onde vivem? E se esta única opção for uma das escolas que, infelizmente, mereçam ser fechadas? Vai se lhes sugerir que façam Filosofia? Ou Engenharia? Estão candidatos a desistirem de ser médicos no nascedouro? Nem todos, infelizmente, nasceram com o dom do Paulinho da Viola, que fez um samba em que canta a história daquele que, contrariando a vontade paterna, ao invés de doutor foi ser sambista na vida!


 Giovanni Gurgel Aciole é médico, doutor em Saúde Coletiva e foi presidente do Sindimed Campinas (gestão 2002-2006)